針灸業(yè)內(nèi)已高度關(guān)注應(yīng)如何立足于針灸自身的理論和實(shí)踐特色，構(gòu)建指導(dǎo)臨床的針灸診療體系。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，內(nèi)、外、婦、兒、骨、五官等科的諸多疾病病情特點(diǎn)不同，所相關(guān)的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液等不同，其辨治方法的理論依據(jù)理應(yīng)不同；另外，隨著中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)的學(xué)科交叉逐漸增多，對(duì)某些疾病的診療思路，學(xué)科間就有了相互影響、相互佐證。因此，針灸臨床的診療思維，總體上是以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法為主，但其他辨證方法也有各自適合使用的病證。
諸多辨證法臨床擇宜而用
各種辨證方法均適于針灸臨床，經(jīng)絡(luò)辨證辨病位兼辨病性；臟腑辨證確定臟腑病位且辨證候；八綱辨證重于辨病性；病因辨證指導(dǎo)審因取穴施術(shù)；氣血津液辨證橫向確定病位深淺等。不同方法使用范圍各異，針灸臨床應(yīng)擇宜而用。
首先，從“治”談“辨”，各種辨證方法均適宜于針灸臨床?！氨妗敝副孀C方法，“治”指治療原則、治療方法。針灸選穴原則包括近部選穴、遠(yuǎn)部選穴、辨證選穴及對(duì)癥選穴。其中，近部選穴與遠(yuǎn)部選穴均是針對(duì)“病痛所在”部位（即病位）而制定的選穴原則，據(jù)此可知，在辨證階段應(yīng)首先明辨病位；辨證選穴與對(duì)癥選穴主要是針對(duì)疾病的病因、病性、病機(jī)、證候或個(gè)別突出的癥狀而制定的選穴原則，據(jù)此又可知，在辨證階段也應(yīng)明辨病因、病性、病機(jī)、證候等；實(shí)踐中，各病的刺灸方法均遵循了虛證用補(bǔ)，實(shí)證用瀉，寒證用灸，熱證放血等，據(jù)此也可知，在辨證階段針對(duì)不同疾病，要采用相應(yīng)的辨證方法?？傊鞣N辨證方法均適宜于針灸臨床。
根據(jù)各科疾病不同，辨證環(huán)節(jié)中辨出病位、病因、病性等要素對(duì)針灸取穴處方施術(shù)的指導(dǎo)作用是不同的，而不同的辨證方法又對(duì)這些辨證要素的辨別具有相對(duì)特異的指導(dǎo)意義。以針灸臨床辨證的主要環(huán)節(jié)——分辨病位為例，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證可較明確地辨別大部分病變?cè)诤谓?jīng)、何臟、何腑；其他辨證方法則對(duì)辨別病位的指導(dǎo)意義相對(duì)較弱，因此也就普遍認(rèn)為這兩種辨證方法是針灸臨床主要的辨證方法；在分辨疾病性質(zhì)和邪正力量對(duì)比方面，運(yùn)用八綱辨證辨病性之寒熱虛實(shí)及其發(fā)展趨勢(shì)相對(duì)較適宜；就分辨病因、病理產(chǎn)物而言，運(yùn)用病因辨證、氣血津液辨證可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)中某些癥狀或體征的特點(diǎn)，進(jìn)行辨證求因，也可用于針灸臨床辨證。另外，六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等，對(duì)于針灸臨床的部分病癥仍有指導(dǎo)意義。實(shí)際上，針灸臨床中各種辨證方法的使用范圍并無(wú)嚴(yán)格區(qū)分，各種辨證方法存在著重疊，辨證的內(nèi)容也有交叉，相互之間有不可替代的一面。不過(guò)，通過(guò)對(duì)各種辨證方法的特點(diǎn)和基本內(nèi)容進(jìn)行分析、理解、歸納、升華，便可得出辨證的實(shí)質(zhì)主要是辨病位與辨病性。
針灸臨床要在明辨病位、病因、病性、病機(jī)、證候等基礎(chǔ)上，才能依據(jù)近部選穴、遠(yuǎn)部選穴、辨證選穴、對(duì)癥選穴的原則確定腧穴；要在辨明表里、虛實(shí)、寒熱等病性的基礎(chǔ)上，才能確定相應(yīng)的針灸方法和刺灸技術(shù)。由于各種辨證方法對(duì)這些辨證要素的辨別存在著專(zhuān)長(zhǎng)性的指導(dǎo)意義，因此從“治”談“辨”，各種辨證方法均適宜于針灸臨床。我們要思考的是，針對(duì)某種病情該選用哪種或哪幾種最適宜的辨證方法。
其次，從“辨”談“治”，諸種辨證方法各有所長(zhǎng)，針灸臨床要擇宜而用。對(duì)各種辨證方法的內(nèi)涵、特點(diǎn)及與針灸的關(guān)系進(jìn)行分析，可明了針灸臨床應(yīng)如何根據(jù)不同疾病合理選用不同的辨證方法。
經(jīng)絡(luò)辨證至關(guān)重要，辨病位是核心，兼辨病性。其中，辨病位的意義貫穿于針灸臨床從診斷到選穴擇術(shù)的始終，無(wú)論是十二經(jīng)脈辨證還是奇經(jīng)八脈辨證以及其他的經(jīng)絡(luò)辨證，均涉及辨病位，辨病位是經(jīng)絡(luò)辨證的一個(gè)核心環(huán)節(jié)。
經(jīng)絡(luò)辨證在針灸臨床“辨”中的應(yīng)用表現(xiàn)在以下三方面：第一，分析臨床表現(xiàn)以辨病候歸經(jīng)辨病位?！秲?nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等有關(guān)醫(yī)籍中記載的十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、十五絡(luò)脈、十二經(jīng)筋、十二皮部甚至浮絡(luò)、孫絡(luò)等都有相應(yīng)的病候，是古今經(jīng)絡(luò)辨證的重要依據(jù)。第二，診察經(jīng)絡(luò)腧穴的病理變化以辨病位。依據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴的病理變化進(jìn)行辨位歸經(jīng)也是辨病位的重要依據(jù)，我們?cè)谂R床中做了數(shù)項(xiàng)經(jīng)絡(luò)穴位的診察觀察，初步總結(jié)出疾病與經(jīng)絡(luò)、腧穴的相關(guān)性，如婦科疾病中，子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)在脾經(jīng)、肝經(jīng)的陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)率高于腎經(jīng)。第三，辨病性也是經(jīng)絡(luò)辨證重要內(nèi)容。經(jīng)絡(luò)腧穴診察時(shí)，通過(guò)對(duì)患者客觀體征、主觀感受及醫(yī)師手下的感覺(jué)的綜合分析，能夠判斷疾病的虛實(shí)寒熱，如《靈樞·經(jīng)脈》記載手陽(yáng)明大腸經(jīng)主治病候“氣有余則當(dāng)脈所過(guò)者熱腫，虛則寒栗不復(fù)”。一般來(lái)說(shuō)，病患局部隆起、發(fā)熱、色深紅，患者痛感劇烈、拒按，醫(yī)者手下有堅(jiān)實(shí)的感覺(jué)，或捫及條索、結(jié)節(jié)時(shí)，病多屬實(shí)屬熱；病患局部凹陷、發(fā)涼、色暗淡，患者疼痛隱隱或喜溫喜按，醫(yī)者手下有空虛感時(shí)，病多屬虛屬寒。
經(jīng)絡(luò)辨證對(duì)針灸臨床“治”的指導(dǎo)作用，表現(xiàn)在以下兩方面：第一，指導(dǎo)選穴處方。首先，根據(jù)病位循經(jīng)取穴是最常用的選穴方法，不作贅述。其次，在針對(duì)病位確定選取某經(jīng)腧穴之后，還要進(jìn)一步根據(jù)疾病虛實(shí)寒熱病性的不同，在該經(jīng)上選取具有相對(duì)特異的偏瀉、偏補(bǔ)、溫陽(yáng)、清熱等作用的腧穴。簡(jiǎn)而言之，應(yīng)根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證辨病位的結(jié)果確定選擇哪條經(jīng)的腧穴，根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證辨病性的結(jié)果確定選擇該經(jīng)上的哪些穴。如腰痛痛在脊柱兩旁，病在足太陽(yáng)經(jīng)，治療應(yīng)以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴、阿是穴為主，若兼有冷痛喜按，即應(yīng)取命門(mén)、腎俞、關(guān)元俞等有溫補(bǔ)作用的腧穴。第二，指導(dǎo)刺灸方法的選擇。通過(guò)辨位歸經(jīng)、辨候歸經(jīng)等明確了疾病發(fā)生的病位，通過(guò)辨癥狀表現(xiàn)、經(jīng)絡(luò)腧穴診察等明確了經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)寒熱病性，均可作為選擇針灸方法、操作手法的依據(jù)?！案鞑煌?，各以任其所宜”，“針?biāo)粸椋闹恕?，“病有浮沉，刺有淺深”，都說(shuō)明在選擇針灸方法之前要辨清楚病位、病性等。
臟腑辨證不可或缺，確定臟腑病位基礎(chǔ)上辨證候是關(guān)鍵。雖然經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于臟腑，臟腑功能失?？梢酝ㄟ^(guò)經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)于外，但并不能完全反映臟腑自身的病證表現(xiàn)，因?yàn)榕K腑功能不等同于經(jīng)絡(luò)功能。通過(guò)對(duì)《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》《靈樞·邪氣臟腑病形》與《靈樞·經(jīng)脈》等篇中的有關(guān)論述分析，可以看出臟腑證候不等同于經(jīng)絡(luò)證候。與中醫(yī)其他科相較而言，針灸臨床中的臟腑辨證相對(duì)簡(jiǎn)約。
臟腑辨證在針灸臨床“辨”中的應(yīng)用，仍要以癥狀表現(xiàn)為依據(jù)辨別臟腑病位、病性，要關(guān)注在臟腑辨證基礎(chǔ)上的異病同證。臟腑辨證適合于以全身癥狀為主要表現(xiàn)的臟腑病、無(wú)明顯局限病變部位的疑難病，以及一些官竅病等。在針灸臨床中，臟腑辨證的具體內(nèi)容是根據(jù)臟腑的生理機(jī)能與病理表現(xiàn)來(lái)判斷病變所在之臟腑病位，用寒、熱、虛、實(shí)來(lái)辨別病性，以臟腑間的相互關(guān)系來(lái)分析病證的傳變規(guī)律。
臟腑辨證對(duì)針灸臨床“治”的指導(dǎo)作用，主要體現(xiàn)在治療臟腑取穴有一定規(guī)律：一是多取相應(yīng)的俞募合穴等，且治腑病與治臟病的選穴規(guī)律也有所不同；二是主取病變臟腑的本經(jīng)腧穴、表里經(jīng)腧穴，多為循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，常取特定穴。如“治腑者，治其合”“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”等；對(duì)于一些病位難以確定的疑難雜病，可依據(jù)臟腑辨證結(jié)果取相應(yīng)的腧穴；腎陰不足導(dǎo)致的虛熱可選腎俞、太溪。
八綱辨證執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，辨病性是根本。八綱辨證在針灸臨床“辨”中的應(yīng)用，在于利用八綱辨證對(duì)疾病的在陰在陽(yáng)、部位深淺、寒熱性質(zhì)、虛實(shí)變化進(jìn)行分析，綜合判斷，以確立適宜的治法、取穴、針刺手法等。八綱辨證對(duì)針灸臨床“治”的指導(dǎo)作用體現(xiàn)在：病有陰陽(yáng)，穴術(shù)相異；病有表里，刺有淺深；病有寒熱，刺有留疾；病有虛實(shí)，刺有補(bǔ)瀉。
病因辨證應(yīng)用廣泛，指導(dǎo)審因取穴施術(shù)。病因辨證在辨病位、辨病性、選穴和選擇刺灸法方面也發(fā)揮著積極的指導(dǎo)作用：第一，通過(guò)病因辨證可以幫助辨識(shí)臟腑病位之所在，如“飲食勞倦則傷脾”。第二，某些穴位對(duì)某種病因有特異性祛除作用，明確病因可以指導(dǎo)選穴，如風(fēng)邪為患所致風(fēng)證取風(fēng)池祛風(fēng)，濕邪所致濕疹、泄瀉取陰陵泉健脾祛濕。第三，病因辨識(shí)可指導(dǎo)刺灸方法的選用，如外感風(fēng)熱所致咽痛可用三棱針點(diǎn)刺放血以清熱開(kāi)竅，虛火上擾所致者則多取陰經(jīng)穴且只針不灸。病因辨證適合于大多數(shù)疾病，對(duì)經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、八綱辨證有補(bǔ)充作用。
氣血津液辨證應(yīng)用于針灸臨床中，往往辨氣分病和血分病與辨經(jīng)絡(luò)結(jié)合使用。辨經(jīng)絡(luò)是縱向確定病證所屬之臟腑經(jīng)脈，辨氣分與血分則是橫向確定病位深淺和病變屬性，如此能夠更加有效地指導(dǎo)針灸辨證施治各環(huán)節(jié)。氣分病以調(diào)暢氣機(jī)為主，多采用遠(yuǎn)部選穴，以位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下特定穴，如五輸穴、原穴、絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴、下合穴等為主。施術(shù)時(shí)多采用淺刺速出，不留針或短時(shí)留針。如拔罐，則采用閃罐法或走罐法，留罐時(shí)間短，以局部皮膚潮紅為度。血分病重在疏通經(jīng)絡(luò)、理氣活血，以近部選穴為主，多取背俞穴、募穴、阿是穴等與臟腑器官或患病部位鄰近的穴位以及陰經(jīng)的郄穴。施術(shù)時(shí)多采用深刺久留，對(duì)有明顯瘀血癥狀者可采用三棱針點(diǎn)刺放血加拔火罐。
其他如六經(jīng)辨證、三焦辨證，雖對(duì)針灸臨床也有指導(dǎo)意義，但總是以外感病或濕熱病為主，限于篇幅，茲不贅述。
辨病位是針灸治療重要依據(jù)
辨病位，就是確定病證發(fā)生在人體的部位。針灸臨床中的病位，既包含中醫(yī)病位內(nèi)涵的一般性，又具有建立在經(jīng)絡(luò)辨證基礎(chǔ)上的特殊性，可從臟腑（內(nèi)臟）、經(jīng)絡(luò)（外經(jīng)）、官竅三方面論之。
筆者理解，針灸臨床中的病位，既包含中醫(yī)病位內(nèi)涵的一般性，又具有建立在經(jīng)絡(luò)辨證基礎(chǔ)上的特殊性。在經(jīng)絡(luò)辨證中，“辨病位”的特征十分鮮明，尤其對(duì)肢節(jié)、官竅、皮外科病等病位較明顯、局限的疾患最為適宜。針灸臨床中認(rèn)識(shí)病位，應(yīng)主要把握臟腑（內(nèi)臟）、經(jīng)絡(luò)（外經(jīng)）、官竅三個(gè)主體，可將疾病分為臟腑病、外經(jīng)病、官竅病三大類(lèi)，根據(jù)疾病不同，恰當(dāng)選用臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證及其他辨證方法，以辨出病位的大體位置和具體所在。在應(yīng)用經(jīng)絡(luò)辨證時(shí)，還要區(qū)別選用十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、十五絡(luò)脈、十二經(jīng)筋、十二皮部進(jìn)行辨證，辨經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋和皮部，明確經(jīng)絡(luò)病位，才能更利于指導(dǎo)選經(jīng)取穴，并能有的放矢地指導(dǎo)施術(shù)。
辨病位對(duì)針灸取穴具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用。根據(jù)病位循經(jīng)選穴是針灸治療最常用的選穴方法。包括：1.治療臟腑病根據(jù)臟腑病位循經(jīng)取穴。2.治療外經(jīng)病根據(jù)經(jīng)絡(luò)病位循經(jīng)取穴。如頭痛、脅痛、坐骨神經(jīng)痛的循經(jīng)取穴；多種軟組織疾病，如頸椎病、肩周炎、腰肌勞損等，辨病位時(shí)，既要辨清病痛在哪條經(jīng)脈，更要辨明屬該經(jīng)之經(jīng)筋的病證。對(duì)于皮、外科疾病也多根據(jù)皮損出現(xiàn)的部位辨位歸經(jīng)，如蛇串瘡、痤瘡等，既要辨清皮損在哪條經(jīng)脈，又要辨明屬該經(jīng)之皮部的病證，可據(jù)此循經(jīng)取穴。3.治療官竅病根據(jù)局部病位、臟腑病位、經(jīng)絡(luò)病位循經(jīng)取穴。如目疾，其局部病位在目；手足太陽(yáng)、手足少陽(yáng)、足陽(yáng)明、手少陰、足厥陰、陰陽(yáng)蹺脈均循行至目，故目疾可能與其中某些經(jīng)脈相關(guān)；又根據(jù)五輪學(xué)說(shuō)，目疾可能與五臟中某臟相關(guān)，故應(yīng)進(jìn)行綜合辨證，以確定病變經(jīng)脈、臟腑，指導(dǎo)循經(jīng)選穴。其他如耳鳴、耳聾、牙痛等亦可仿此進(jìn)行病位辨證。4.治療疑難雜病根據(jù)臟腑病位、經(jīng)絡(luò)病位循經(jīng)取穴。對(duì)于一些疑難病、病情復(fù)雜的以癥候群為臨床表現(xiàn)的疾患，通過(guò)辨病候確定病位在何臟、何腑、何經(jīng)后，便可選相關(guān)經(jīng)脈的腧穴來(lái)進(jìn)行治療。如抑郁癥，表現(xiàn)有情感低落、思維緩慢、易怒易哭、某些軀體癥狀等復(fù)雜表現(xiàn)，病位在腦，而督脈入絡(luò)腦，故循經(jīng)選取督脈百會(huì)、印堂等穴治療；同時(shí)因較高比例患者的臨床表現(xiàn)又與肝郁氣滯證的表現(xiàn)基本相符，因此可以從調(diào)神疏肝論治。
辨病位對(duì)針灸施術(shù)具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用。辨病位尤其是辨局部的組織層次病位，對(duì)選擇針灸方法、操作手法有重要的指導(dǎo)作用。其一，有助于選擇適宜的用具及方法，不同組織層次的疾病應(yīng)用不同的治療方法，如病在皮部可用刮痧、拔罐；在肉筋用針刺；在脈者用放血療法；在骨者用熨飲、湯藥、溫針灸等。其二，針灸典籍中對(duì)針刺深淺有諸多論述，均強(qiáng)調(diào)進(jìn)針深淺宜因病而定，不能拘泥。對(duì)于臟腑病，一般遵循病深刺深的原則，針刺相對(duì)較深；對(duì)于外經(jīng)病，針刺的深淺區(qū)別很大，以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為例，其病位較深，在筋在骨，故深刺至筋骨效果更佳。筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的“透針?lè)ㄖ委熛リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效的研究與評(píng)價(jià)”研究，結(jié)果證明：取膝關(guān)節(jié)周?chē)蜓?，透刺法較傳統(tǒng)毫針刺法治療效果更佳。與之相對(duì)，針刺治療神經(jīng)性皮炎時(shí)，則常從皮損邊緣向中心平刺、圍刺。對(duì)于官竅病，取局部穴，也常因疾病病位深淺不同，針刺深淺區(qū)別很大。以目疾為例，多種目疾均取睛明，但若為視神經(jīng)萎縮等眼底病，應(yīng)深刺1~1.5寸，若為目赤腫痛、結(jié)膜炎，則常淺刺0.1~0.2寸。其三，針至病所是以針尖靠近病灶治療結(jié)聚一類(lèi)疾病，氣至病所以經(jīng)氣循行至病所治療氣機(jī)不調(diào)一類(lèi)疾病。兩者都需要精確辨病位所在，才能術(shù)有所施。
